編者按

繼《衛健法》出台後，作為醫療領域又一部基礎性法律規範，2021年
，《醫療保障法》被列入全國人大常委會立法工作計劃，同年6月

，國家醫療保障局發布《醫療保障法（征求意見稿）》。直到2025年4月27日，國務院常務會議討論並通過《醫療保障法（草案）》（以下簡稱“《草案》”）
，6月24日，《草案》提請十四屆全國人大常委會第十六次會議首次審議。草案共分為七章
、五十條，包括總則
、醫療保障體係、醫療保障基金、醫療保障服務、監督管理

、法律責任和附則。

在可預見的未來
，《醫療保障法》將成為我國醫療保障領域首部綜合性、基礎性法律
，旨在構建“覆蓋全民、統籌城鄉
、公平統一、安全規範、多層次、可持續”的全民醫療保障製度體係
，本文試從製度影響、核心規則等方麵對本次《草案》進行解讀，以饗讀者。

一、《醫療保障法》將如何改變醫保生態格局？

《草案》出台前，我國醫療保障製度麵臨兩方麵問題：一方麵，基本醫療保險規範分散在《社會保險法》及各類下位法規中

，存在滯後性。地方立法權使用不當，導致法定基本醫療保險的保障範圍、參保籌資
、待遇給付
、管理經辦等機製被城鄉、群體、地區分割

，呈現“碎片化”樣態；另一方麵，我國相關醫療保障的法律規範分散在《社會保險法》《基本醫療衛生與健康促進法》《藥品管理法》《傳染病防治法》等deng立li法fa文wen件jian中zhong，為wei應ying對dui實shi踐jian需xu要yao

，主zhu管guan部bu門men常chang以yi規gui範fan性xing文wen件jian形xing式shi填tian補bu
，不bu僅jin未wei能neng有you效xiao發fa揮hui醫yi保bao規gui製zhi醫yi療liao和he醫yi藥yao的de基ji礎chu功gong能neng，反fan而er加jia劇ju了le城cheng鄉xiang醫yi保bao分fen割ge、無序醫療和過度用藥等問題。[1]

鑒此，《草案》第一條明確了立法宗旨，“weileguifanyiliaobaozhangguanxi

，youhuayiliaobaozhangfuwu，weihugongminyiliaobaozhanghefaquanyi
，tuidongyiliaobaozhanggongzuogaozhiliangfazhan，tuijinjiankangzhongguojianshe，genjuxianfa
，zhidingbenfa。”上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林指出
，“我國醫療保障體係長期依賴《中華人民共和國社會保險法》
、《社會救助暫行辦法》等分散在不同法規中的製度，麵臨製度碎片化問題，缺乏高位法的統籌，且地方政策差異較大。此次立法是將我國27年的醫保改革經驗，如全民覆蓋、跨省計算等係統進行整合，構建了統一的法律框架。”《草案》依法健全全民基本醫保製度，有效保障參保人合法權益

，打牢人民群眾病有所醫的製度基礎。《草案》第di十shi二er條tiao強qiang調tiao國guo家jia推tui進jin基ji本ben醫yi保bao省sheng級ji統tong籌chou

，基ji本ben醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu標biao準zhun由you省sheng級ji醫yi療liao保bao障zhang行xing政zheng部bu門men確que定ding，促cu進jin全quan國guo統tong一yi大da市shi場chang發fa展zhan。除chu此ci之zhi外wai，《草案》對醫藥行業相關主體產生了深刻影響：其一
，對參保人群而言
，跨省結算範圍擴大
，異地結算投訴渠道法定化，保障公民健康權實現；建立信用管理製度
，騙保行為納入征信
，參保人員騙保的違法成本提高。其二
，對定點醫療機構而言
，《草案》的醫療保障體係部分強調全民醫保覆蓋，逐步擴大生育保險覆蓋人群
，適時調整籌資或待遇
，穩定定點醫療機構的市場信心；智能監管、shiqianshenhedengcuoshiduidingdianyiliaojigoudeyueshuzuoyongjiaqiang，duiyiliaojigouhegongzuorenyuandechufalidujiada，yaoqiudingdianyiliaojigouheguijingying。qisan，duilingshouyaodianeryan

，cong2024年將零售藥店納入飛檢範圍再到2025年納入自查自糾範圍
，凸顯了國家對零售藥店強監管的態勢。本次《草案》規定藥品、醫療器械信息化追溯製度
，藥品追溯碼壓縮了行業灰色空間，零售藥店違法成本加大
，守法經營並提升服務質量將成為大勢所趨。[2]

二
、《草案》的核心規則解讀

（一）係統規定醫療保障體係框架

針對我國醫療保障製度規定分散、係統集成不夠的問題，《草案》設專章係統規定了醫療保障體係框架，對職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和生育保險
，明確參保範圍、籌資方式和待遇保障；對仍需完善的職工大額醫療費用補助
、居民大病保險
，授權地方製定具體辦法。

此外
，為適應就業形態新變化
，《草案》第(di)九(jiu)條(tiao)和(he)第(di)十(shi)三(san)條(tiao)鼓(gu)勵(li)靈(ling)活(huo)就(jiu)業(ye)人(ren)員(yuan)參(can)加(jia)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)，並(bing)逐(zhu)步(bu)將(jiang)參(can)加(jia)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)靈(ling)活(huo)就(jiu)業(ye)人(ren)員(yuan)納(na)入(ru)生(sheng)育(yu)保(bao)險(xian)參(can)保(bao)範(fan)圍(wei)，有(you)利(li)於(yu)保(bao)障(zhang)靈(ling)活(huo)就(jiu)業(ye)人(ren)員(yuan)的(de)參(can)保(bao)權(quan)益(yi)。為(wei)破(po)解(jie)因(yin)人(ren)口(kou)老(lao)齡(ling)化(hua)導(dao)致(zhi)職(zhi)工(gong)醫(yi)保(bao)參(can)保(bao)人(ren)群(qun)增(zeng)速(su)下(xia)降(jiang)、醫保基金壓力增大的問題，《草案》鼓勵大量靈活就業人員參加醫保，該立法目的與《草案》第四條
、dishitiaodeguidingxiangduiying，disitiaotichugongminyouyifacanjiajibenyiliaobaoxiandequanliheyiwu，dishitiaotichuweicanjiazhigongjibenyiliaobaoxianqieweixiangyouguojiaqitayiliaobaozhangdegongminyingdangcanjiachengxiangjuminjibenyiliaobaoxian。weituidonglinghuojiuyerenyuancanjiayibao，weilairengxuyaochutaijilicuoshizhichigaiqunticanbao。

（二）加強醫療保障基金運行管理

為預防醫保基金欺詐和確保醫療保障基金穩定

、可持續運行
，《草案》第十七條至第十九條規定醫保基金執行國家統一的財務和會計製度，專款專用，納入財政專戶管理；第二十條規定基本醫療保險基金管理遵循以收定支、收支平衡的原則
，加強精算分析
，構建中長期收支平衡機製，強化預算執行監督和績效管理。第二十一條製定基金支付範圍的原則：立li足zu基ji金jin承cheng受shou能neng力li
，滿man足zu合he理li醫yi療liao需xu求qiu
，堅jian持chi中zhong西xi醫yi並bing重zhong，促cu進jin藥yao品pin耗hao材cai合he理li使shi用yong和he服fu務wu質zhi量liang提ti升sheng。第di二er十shi三san條tiao和he第di二er十shi四si條tiao規gui定ding對dui醫yi藥yao機ji構gou及ji工gong作zuo人ren員yuan進jin行xing定ding點dian管guan理li，定ding點dian醫yi藥yao機ji構gou應ying當dang建jian立li並bing執zhi行xing醫yi療liao保bao障zhang基ji金jin使shi用yong內nei部bu控kong製zhi製zhi度du，由you專zhuan門men機ji構gou或huo者zhe人ren員yuan負fu責ze醫yi療liao保bao障zhang基ji金jin使shi用yong管guan理li工gong作zuo，定ding點dian醫yi藥yao機ji構gou及ji其qi工gong作zuo人ren員yuan應ying當dang執zhi行xing實shi名ming就jiu醫yi
、購藥管理規定。

另外，此次《草案》的一個突破性規定來自第二十二條：發生重大傳染病疫情等緊急情況時，國務院醫療保障行政部門在聽取國務院衛生健康、中醫藥、疾病預防控製、gongyehexinxihuadengbumenyijiandejichushang
，keyihuitongguowuyuancaizhengbumentichuduijibenyiliaobaoxianjijinzhifufanweidelinshitiaozhengfangan
，baoguowuyuanpizhunhoushishi。gaiguidingweizhihouyingduileisixinguanyimiaodengjinjizhifuxuqiutigonglefalvyijuhezhidubaozhang。

（三）優化醫療保障服務

在優化醫療保障服務方麵，《草案》第di二er十shi六liu條tiao規gui定ding
，國guo家jia建jian立li健jian全quan醫yi保bao公gong共gong服fu務wu體ti係xi，規gui範fan統tong一yi服fu務wu事shi項xiang清qing單dan，實shi現xian醫yi療liao保bao障zhang公gong共gong服fu務wu城cheng鄉xiang全quan覆fu蓋gai
，緩huan解jie城cheng鄉xiang醫yi療liao資zi源yuan分fen配pei不bu公gong的de問wen題ti。本ben次ci《草案》引起廣泛關注的是，第二十九條規定應建立健全基本醫保、補充醫保、醫療救助相銜接的醫藥費用直接結算機製，完善異地就醫直接結算製度，健全與定點醫藥機構或者藥品耗材企業直接結算製度。

一方麵，《草案》中的異地就醫直接結算製度促進結算便捷化
、規範化、普pu及ji化hua。過guo去qu，醫yi保bao不bu能neng跨kua省sheng結jie算suan，如ru果guo患huan者zhe參can保bao地di的de醫yi療liao水shui平ping有you限xian，則ze難nan以yi轉zhuan診zhen至zhi高gao水shui平ping醫yi院yuan，加jia劇ju地di區qu醫yi療liao資zi源yuan不bu公gong的de問wen題ti。異yi地di就jiu醫yi直zhi接jie結jie算suan有you利li於yu解jie決jue群qun眾zhong看kan病bing難nan、報銷難的問題，推進優質醫療服務資源全國共享，促進醫療資源優化配置、提升醫療服務水平。

另一方麵
，《草案》中zhong規gui定ding了le與yu定ding點dian醫yi藥yao機ji構gou或huo者zhe藥yao品pin耗hao材cai企qi業ye直zhi接jie結jie算suan製zhi度du，這zhe與yu當dang前qian國guo家jia醫yi保bao局ju的de重zhong點dian工gong作zuo緊jin密mi聯lian係xi。就jiu與yu定ding點dian醫yi藥yao機ji構gou即ji時shi結jie算suan而er言yan，根gen據ju國guo家jia醫yi保bao局ju於yu2025年1月16日發布的《關於推進基本醫保基金即時結算改革的通知》，2025年年底在80%左右統籌地區基本實現即時結算
，2026年(nian)底(di)前(qian)全(quan)部(bu)實(shi)現(xian)即(ji)時(shi)結(jie)算(suan)。即(ji)時(shi)結(jie)算(suan)改(gai)善(shan)患(huan)者(zhe)就(jiu)醫(yi)體(ti)驗(yan)，加(jia)快(kuai)醫(yi)院(yuan)資(zi)金(jin)回(hui)流(liu)，減(jian)少(shao)醫(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)資(zi)金(jin)周(zhou)轉(zhuan)壓(ya)力(li)。就(jiu)與(yu)藥(yao)品(pin)耗(hao)材(cai)企(qi)業(ye)直(zhi)接(jie)結(jie)算(suan)方(fang)麵(mian)
，按(an)照(zhao)2024年的全國醫療保障工作會議安排，2025年全國要基本實現集采藥品耗材、國談藥的直接結算，2026年全國全麵實現集采藥品耗材、國談藥的直接結算
，這將極大緩解藥品耗材企業的回款壓力。

（四）強化監督管理與法律責任

《草案》第三十二條至第三十三條、第三十七條強化了對醫療保障基金等事項的監督

，規定建立人大監督、部門監管、社會監督相結合的監督體係
，暢通舉報投訴渠道。

《草案》disanshiliutiaoguidingyibaobumenduijijinshiyongshishidongtaizhinengjiankong，tigaojianduxiaoneng。chuantongjianguanmoshixia
，yibaobumenzhuyaoyikaorengongchouzhashenheyiliaofeiyongdanju。danzhezhongmoshicunzaifaxiannan、效率低、覆蓋窄的缺點。麵對海量結算數據，人工抽查猶如“大海撈針”。隨著醫保支付方式改革推進，新型違規行為層出不窮，傳統監管手段難以應對這些專業化、隱蔽性強的違規操作。[3]近年來智能監管係統在全國醫保領域迅速鋪開，比如河北醫科大學第二醫院目前探索出醫保智能審核最佳模型
，在醫院內部分步實現“事前提醒、事中監管、事後分析”的全流程監管理念，如在事前提醒中可實現藥品處方審核
、醫療服務項目及醫用耗材的審核。2025年4月25日，國家醫保局發布《關於開展智能監管改革試點的通知》，結合《草案》進一步推進醫保監管改革，可以預見
，智能監管將成為今後醫保基金監管的重要抓手之一。

為加強對醫療保障基金收支管理的監督，《草案》嚴格設定法律責任，加大對定點醫療機構違法行為的處罰力度。《草案》第四十一條至第四十四條規定了定點醫藥機構的法律責任：第四十一條中

，對定點醫藥機構未建立並執行醫療保障基金使用內部控製製度的處罰措施進行規定
；第四十二條中，對定點醫藥機構違法使用醫療保障基金
，以及個人違法使用醫療保障基金的處罰措施進行規定；第四十三條中，對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保障基金支出的處罰措施進行規定；第四十四條中，規定造成醫保基金重大損失的定點醫藥機構的法定代表人、主要負責人的處罰措施。值得注意的是，在傳統的醫保基金監管處罰中
，僅處罰醫療機構而未處罰醫務人員，極大降低了威懾力，此次《草案》明確規定對違法使用醫療保障基金的個人進行處罰，有利於促進醫療保障基金的合法合規使用。

三、關於《草案》的幾點思考

（一）定點醫藥機構使用醫保基金的合規建議

為保障醫保基金安全
，《草案》規定了定點醫藥機構及工作人員的義務。2021年5月1日，國務院發布《醫療保障基金使用監督管理條例》，結合本次《草案》相關規定，為確保定點醫藥機構合規使用醫保基金應：

建立醫療保障基金內部管理製度，由專門機構和人員負責醫保基金的使用和管理工作，加強對醫保基金相關製度、政策的培訓，定期檢查本單位醫保基金的使用情況
，重點檢查違反診療規範、過度檢查、超量開藥、重複收費等不規範醫療行為。

執行實名就醫和購藥管理規定
，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料
，不得分解住院、掛床住院
，不得違反診療規範過度診療、過度檢查
、分解處方

、超量開藥、重複開藥，不得重複收費、超標準收費
、分解項目收費
，不得串換藥品
、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病曆、治療檢查記錄、費用明細
、藥(yao)品(pin)和(he)醫(yi)用(yong)耗(hao)材(cai)出(chu)入(ru)庫(ku)記(ji)錄(lu)等(deng)資(zi)料(liao)，及(ji)時(shi)通(tong)過(guo)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)信(xin)息(xi)係(xi)統(tong)全(quan)麵(mian)準(zhun)確(que)傳(chuan)送(song)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)有(you)關(guan)數(shu)據(ju)，向(xiang)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)報(bao)告(gao)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)監(jian)督(du)管(guan)理(li)所(suo)需(xu)信(xin)息(xi)，向(xiang)社(she)會(hui)公(gong)開(kai)醫(yi)藥(yao)費(fei)用(yong)
、費用結構等信息，接受醫保監管部門和社會的監督。

積極與醫保部門溝通

，了解最新的醫保規定
，及時調整內部管理製度，規範業務流程。

出現醫療騙保事件後，及時尋求內部法務部門及外部合作律師的協助，積極配合監管部門的執法工作，爭取減免處罰。

對於定點醫藥機構而言，做好醫保基金合規管理工作，是維護機構聲譽
、實現穩健運營的重要措施。

（二）醫療保險參保人的個人信息保護問題

醫療保險參保人信息的來源包括參保人身份信息
、健康記錄、診療信息
、支付數據等數據，具有高度隱私性
、敏感性的特征
，目前醫療保險參保人的個人信息保護問題以《民法典》和《個人信息保護法》為wei主zhu要yao依yi據ju。醫yi保bao機ji構gou作zuo為wei醫yi保bao參can保bao人ren信xin息xi的de處chu理li者zhe，有you保bao護hu個ge人ren信xin息xi的de義yi務wu
，因yin此ci醫yi保bao機ji構gou在zai收shou集ji和he處chu理li個ge人ren信xin息xi時shi
，需xu遵zun循xun法fa律lv法fa規gui的de相xiang關guan規gui定ding
，比bi如ru獲huo得de個ge人ren信xin息xi主zhu體ti授shou權quan，傳chuan輸shu和he存cun儲chu敏min感gan個ge人ren信xin息xi時shi，應ying采cai用yong加jia密mi等deng安an全quan措cuo施shi。

本次《草案》第三十一條規定醫療保障行政部門通過醫療保障信息平台實現數據有效有序共享、運用

，規範數據管理和應用權限

，保護個人信息、數據和網絡安全。此前醫保局已發布《國家醫療保障局數據安全管理辦法》
，但該辦法和《草案》都比較籠統，前者隻提到要實施分級分類管理製度，並未細化，而後者僅是一種原則性條款。目前大數據

、算法可能基於特定區域、職業或過往病史等因素對參保人進行標簽化處理，從而在醫療服務分配
、資源獲取中產生歧視性結果。僅根據《民法典》和《個人信息保護法》geiyugerenduixinxidekongzhiquankenengdaozhishijibaohuxiaoguobujia
，rongyihushibeihoudejitixingliyi。yinciyibaocanbaorendegerenxinxixuyaogengweizhuanmendefalvbaozhang，biruzaidandulifazhongxuyaozhenduibutongleixingdebaoxiangoujiancanbaorenxinxishoujiyuchuliguize，mingqueyibaojigoudexiangguanyiwuhezeren。[4]

結語

醫療保障製度是社會保障法律體係中的獨立“子體係”
，醫療保障製度不僅關係國民醫療保障權的落實，還涉及對醫療、醫藥服務的規製。從基本醫療保險活動內容看，《草案》包括參保人範圍、基金管理
、經辦服務、定點醫藥服務、醫保基金監管等流程和環節。從主體看，包括覆蓋全民的參保人
、經辦機構、定點醫藥服務機構

、醫保監督機構等。各方主體在各個流程和環節應形成合力，發揮醫療保障法對於提升醫療保障服務效能、促進國民健康權實現、推動社會公平正義的基石性作用。

參考文獻

[1] 孫淑雲.《醫療保障法》之立法定位及體係建構的邏輯理路.中國軟科學,2023,(05):23-32.

[2] 時代周報.《<醫療保障法（草案）>公布！醫保運行精細化管理時代到來》,2025年06月30日,https://mp.weixin.qq.com/s/lGNz395Wy63O2EiouPnzOQ.

[3] 中國醫療保險.《大數據+AI


，如何助力醫保事業高質量發展
？》,2025年06月27日,https://mp.weixin.qq.com/s/mpwW71efRPxq4hS5YTxEdw.

[4] 王逸倫.醫療保險參保人信息發掘、共享的處理規則——以社會法權利保護理念為指導.保險研究,2024,(12):72-85.DOI:10.13497/j.cnki.is.2024.12.006.