一、醫保基金監管的高壓態勢
繼2021年5月1日，我國醫保領域首部行政法規——《醫療保障基金適用監督管理條例》（下稱“《監管條例》”）實施以來，醫保基金監管逐年升級，目前已呈高壓監管態勢。
據國家醫保局公布的數據，2021年，全國共檢查定點醫藥機構70.8萬家，其中解除醫保服務協議4181家，行政處罰7088家，移交司法機關404家；而到了2022年，全國共檢查定點醫藥機構就升至76.7萬家，其中解除醫保服務協議3189家，行政處罰12029家，移交司法機關657家。
今年4月2日，國家醫保局聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委共計六部委又印發了《關於開展醫保基金違法違規問題專項整治工作的通知》（下稱“《通知》”），明確國家將於本年度開展醫保基金違法違規問題專項整治工作。
根據《通知》，2024年醫保基金違法違規專項整治將重點聚焦三個方麵：一是聚焦虛假診療等欺詐騙保違法犯罪行為；二是聚焦醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態監測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。三是聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康複理療等重點領域，全麵開展自查自糾，持續推進問題整改。
《通知》作出後，六部委又於4月8日召開了“2024年全國醫保基金違法違規問題專項整治工作會議”，對即將開展的專項整治工作進行部署和“亮劍”。會議進一步強調了要“高壓震懾，重拳打擊”虛假診療等欺詐騙保行為。2024年5月17日，十四部委發布了《2024年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》，再次強調“強化醫保基金監管，保持打擊欺詐騙保高壓態勢”。
二、定點醫療機構醫保合規風險點梳理
根據《監管條例》，醫保合規主要監管對象包括定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員、參保人員。本文則針對定點醫療機構的醫保合規風險進行識別和梳理。
定點醫療機構醫保合規所涉重點業務環節主要包括診療環節及醫保基金使用管理，以下分別就這兩個環節的合規風險予以梳理。
（一）診療環節
法律責任：根據《監管條例》第38條，定點醫療機構有上述情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重後果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。此外，根據《關於辦理醫保騙保刑事案件若幹問題的指導意見》，上述情形中涉及以非法占有為目的，騙取醫療保障基金支出的，可以對醫療機構的“組織、策劃、實施人員”以詐騙罪定罪處罰，同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰。
（二）醫保基金管理環節
根據《監管條例》第39條的規定，醫療機構有上述情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理
三、風險應對建議
（一）全麵自我排查與整改
《通知》已明確主管部門將“全麵排查自《監管條例》實施以來發生的所有醫療服務行為及醫療服務費用，並立行立改”。建議定點醫療機構盡早開展自我排查，醫療機構可以通過內部檢查、聘請第三方專業機構（如律所、谘詢機構等）檢查、集團公司對下屬醫療機構“飛檢”方式進行。
根據全麵自我排查結果，醫療機構可總結要點，製定問題清單，並有針對性地進行整改。
（二）建立健全醫保基金使用內部管理製度，設置專門機構或人員負責醫保基金使用管理工作
定點醫療機構建立醫保內部管理製度、設置專門機構或人員管理醫保基金是醫療機構應履行的法定義務，而非“倡導性”義務。根據《監管條例》第36條(tiao)規(gui)定(ding)，定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)如(ru)未(wei)建(jian)立(li)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)內(nei)部(bu)管(guan)理(li)製(zhi)度(du)，或(huo)者(zhe)沒(mei)有(you)專(zhuan)門(men)機(ji)構(gou)或(huo)者(zhe)人(ren)員(yuan)負(fu)責(ze)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)管(guan)理(li)，將(jiang)麵(mian)臨(lin)被(bei)醫(yi)保(bao)行(xing)政(zheng)管(guan)理(li)部(bu)門(men)責(ze)令(ling)改(gai)正(zheng)、處1萬元以上5萬元以下的罰款等處罰。
上述醫保基金使用內部管理製度，可以是較為綜合全麵的製度規範，也可以是一係列專門製度的組成，例如《醫保安全目標管理製度》《醫保基金內部監督製度》《醫保基金內部審計製度》《醫保病曆審核製度》《醫保數據管理製度》《醫保專用章和收費票據管理製度》《醫務人員執行醫保政策製度》等。定點醫療機構可以組織或聘請專業律師對醫保基金的內部管理製度進行起草、修訂或完善。
（三）加強醫保電子信息係統建設
醫療機構可以通過招采等途徑加強醫保電子信息係統的建立健全，通過電子係統向主管部門傳送醫保監管所需信息、數(shu)據(ju)，妥(tuo)善(shan)履(lv)行(xing)法(fa)定(ding)義(yi)務(wu)。此(ci)外(wai)，采(cai)用(yong)電(dian)子(zi)係(xi)統(tong)也(ye)可(ke)以(yi)加(jia)強(qiang)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)內(nei)部(bu)的(de)醫(yi)保(bao)信(xin)息(xi)的(de)核(he)查(zha)，第(di)一(yi)時(shi)間(jian)發(fa)現(xian)問(wen)題(ti)，查(zha)找(zhao)到(dao)相(xiang)關(guan)責(ze)任(ren)人(ren)員(yuan)，有(you)助(zhu)於(yu)內(nei)部(bu)管(guan)理(li)。
（四）定期培訓
定期培訓有助於醫療機構的工作人員理解消化醫保基金相關的法律法規和內部製度。與此同時，培訓亦是法定要求，《監管條例》第14條規定：“定點醫藥機構應當組織開展醫療保障基金相關製度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規範的行為。”因此在未來的培訓中，各醫療機構要做好培訓底稿的整理保存工作，將培訓材料、照片、簽到表等底稿留存完備，以備主管機關檢查。
