前  言

我國醫療保障領域的首部行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》（《條例》）已自2021年5月1日起施行。《條例》的頒布實施有著深遠的社會意義
，其不僅僅是對各類醫保事項操作層麵的明確，更是醫保製度改革的重大裏程碑。

從1997年中共中央、國務院發布《關於衛生改革與發展的決定》伊yi始shi
，探tan索suo科ke學xue合he理li的de醫yi保bao支zhi付fu方fang式shi，有you效xiao地di控kong製zhi醫yi藥yao費fei用yong不bu合he理li增zeng長chang的de醫yi保bao製zhi度du發fa展zhan目mu標biao就jiu已yi確que立li。此ci後hou，圍wei繞rao基ji本ben醫yi療liao保bao險xian支zhi付fu方fang式shi創chuang新xin，支zhi付fu政zheng策ce亦yi不bu斷duan推tui陳chen出chu新xin，同tong時shi隨sui著zhe醫yi保bao基ji金jin收shou支zhi失shi衡heng情qing況kuang的de加jia劇ju以yi及ji健jian康kang中zhong國guo2030戰略的實施，醫療保障體係改革步入深水區，亟需通過高位階立法明文規定醫療保障基金使用的相關事項，在此背景下，《條例》應運而生。

作為專注大健康行業的法律專業團隊，我們將從法律視角出發，力圖透過紙麵去發掘《條例》值得關注的亮點。

亮點一 直麵過度醫療問題

《條例》第15條規定定點醫藥機構及其工作人員不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方
、超量開藥、重複開藥，並在《條例》第38條明確了前述情形的法律責任。這與國家醫保局於2021年2月1日施行的《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》形成了上下位法的聯動。根據《行政處罰法》的規定，除法律、法規、guizhangwai，qitaguifanxingwenjianbudeshedingxingzhengchufa。yinci，guoqudeguifanxingwenjiansuiranshejiguoduyiliaoqingxing，danquefaduiyingdefalvzerenchengdan，duiguoduyiliaoxingweidechufaxutaoyong《醫療機構管理條例》《執業醫師法》的相關規定，實操性不強
；而《條例》的出台為明確過度醫療情形的法律責任提供了新的法律依據和保障
，能更好地規範過度醫療行為。

盡管如此

，對於違規情形的規定，《條例》仍存在可進一步完善的空間。過度醫療問題的根源在於社會保險製度下基本醫療保險支付方式（醫保支付方式）dequexian，woguoyibaozhidujianlidechuqicaiquleyibaofeiyonghoufuzhidefangshi
，jiyibaojingbanjigouzaidingdianyiyaojigoutigongyiliaofuwuhouanfuwumingxijifufeipingzhengchangfuyiliaofeiyongdezhifufangfa。zhezhongfangshixia
，yishengkeyiyoudaohuanzhejieshoububiyaodezhenliaoxiangmu

，yitigaobaoxiaofeiyong。danmuqian，woguoyibaozhifufangshiyizhujianconghoufuzhizhuanxiangyufuzhi，youyibaojingbanjigougenjushixianyudingdianyiyaojigouxieshangtanpanquedingdezhifubiaozhunjinxingfeiyongchangfu，jutifangshibaokuoanrentoufufei、按床日付費、按an病bing種zhong付fu費fei和he總zong額e預yu算suan製zhi等deng。預yu付fu製zhi下xia，醫yi生sheng將jiang麵mian臨lin控kong費fei壓ya力li，其qi不bu再zai具ju有you誘you導dao患huan者zhe過guo度du醫yi療liao的de動dong機ji。隨sui著zhe預yu付fu製zhi的de試shi點dian普pu及ji
，醫yi保bao支zhi付fu方fang式shi的de主zhu要yao問wen題ti將jiang可ke能neng從cong過guo度du醫yi療liao向xiang消xiao極ji醫yi療liao轉zhuan變bian，即ji發fa生sheng患huan者zhe服fu務wu降jiang級ji
、醫療機構推諉重症或強製患者自費等情形。對此類情況，《條例》並未充分考慮予以規範。

《條例》旨在防止造成醫療保障基金損失的違法行為，而非以保護患者的利益為立法宗旨，因此
，條例對於“服務降級”、“推諉重症”
、“強製自費”等不會造成醫療保障基金損失，但對患者利益不利的行為並未進行規範。我們理解，醫療保障基金設立的根本目的在於維護、保障廣大群眾和病患的生命健康權
，保障醫療服務對普通民眾的可及性。因此，《條例》不僅應防止醫療保障基金的不合理損失
，還應進一步規範醫保支付中雖不會造成醫療保障基金流失但可能損害患者利益的行為。

亮點二 強調數據安全

《條例》對於醫保支付中的數據安全事項進行了詳盡規定
，是本次新規出台的一大亮點。《條例》分別從定點醫藥機構與醫療保障行政部門角度提出醫保數據傳輸、使用的要求並特別將“未按照規定通過醫療保障信息係統傳送醫療保障基金使用有關數據”列為行政處罰情形之一，可見《條例》對於數據安全的重視程度。

目前，大部分醫保支付方式的有效實施都依賴於信息化係統對患者信息的采集與管理，通過大數據的應用
，能夠對不同地區
、不同病種、不同醫療機構、butongbingrendeyiliaofeiyongjinxingfenxi，weiyibaozhifufangshiquedingzuiweigongyundezhifubiaozhun。danwoguoyibaoxinxihuajiansherengcunzailifazhihouyushicaotuojiewenti，weijiuyibaoxiangguandegerenyiliaoxinxideshouji、存儲
、應用出台相關的規範，信息化標準待進一步明確
，由此導致了醫保信息化建設的執行
、實施受阻。以個人信息授權為例，根據我國《民法典》《個人信息安全規範》的要求，並參考《個人信息保護法(草案二次審議稿)》《數據安全法(草案二次審議稿)》的(de)規(gui)定(ding)，除(chu)公(gong)共(gong)利(li)益(yi)及(ji)個(ge)人(ren)重(zhong)大(da)利(li)益(yi)需(xu)要(yao)等(deng)幾(ji)種(zhong)例(li)外(wai)情(qing)形(xing)外(wai)
，獲(huo)取(qu)個(ge)人(ren)信(xin)息(xi)應(ying)當(dang)事(shi)先(xian)取(qu)得(de)當(dang)事(shi)人(ren)的(de)授(shou)權(quan)同(tong)意(yi)。鑒(jian)於(yu)醫(yi)療(liao)信(xin)息(xi)的(de)敏(min)感(gan)性(xing)，患(huan)者(zhe)將(jiang)有(you)可(ke)能(neng)不(bu)授(shou)權(quan)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)獲(huo)取(qu)其(qi)信(xin)息(xi)，進(jin)而(er)成(cheng)為(wei)醫(yi)保(bao)信(xin)息(xi)化(hua)建(jian)設(she)的(de)掣(che)肘(zhou)。因(yin)此(ci)


，《條例》對於數據安全的相關規定具有預見性，將為醫保支付信息化建設
，乃至未來互聯網醫療醫保支付的探索打下良好的基礎。

亮點三 明確權責關係

《條例》對醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)間(jian)的(de)權(quan)責(ze)關(guan)係(xi)進(jin)行(xing)了(le)明(ming)確(que)。其(qi)中(zhong)，各(ge)級(ji)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)依(yi)照(zhao)其(qi)主(zhu)管(guan)的(de)行(xing)政(zheng)區(qu)域(yu)負(fu)責(ze)有(you)關(guan)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)監(jian)督(du)管(guan)理(li)工(gong)作(zuo)，確(que)定(ding)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)範(fan)圍(wei)、項目
、標準

，對醫保定點協議訂立、履行等情況進行監督，並就前述事項作出行政處罰決定。

各級醫療保障局下屬的保險所、保險管理中心、結算中心即屬於醫療保障經辦機構。根據《條例》的規定，醫療保障經辦機構負責醫保定點協議簽署
、費用監控、基金撥付、待(dai)遇(yu)審(shen)核(he)及(ji)支(zhi)付(fu)等(deng)工(gong)作(zuo)，但(dan)不(bu)具(ju)有(you)行(xing)政(zheng)處(chu)罰(fa)的(de)權(quan)力(li)
，如(ru)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)違(wei)反(fan)醫(yi)保(bao)定(ding)點(dian)協(xie)議(yi)，定(ding)點(dian)醫(yi)藥(yao)機(ji)構(gou)可(ke)以(yi)提(ti)請(qing)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)協(xie)調(tiao)處(chu)理(li)、督促整改。

除上述規定外
，《條例》還首次對參保人員的違法行為進行了規範，明確其不得利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。同時，《條例》還對定點醫藥機構分解住院、掛床住院、串換藥品、醫用耗材、診zhen療liao項xiang目mu和he服fu務wu設she施shi的de行xing為wei進jin行xing了le規gui定ding，明ming確que了le相xiang應ying的de法fa律lv責ze任ren。通tong過guo前qian述shu規gui定ding，醫yi療liao保bao障zhang經jing辦ban管guan理li體ti係xi相xiang關guan主zhu體ti的de權quan責ze得de以yi清qing晰xi，為wei後hou續xu體ti係xi建jian設she帶dai來lai便bian利li
，體ti現xian了le醫yi保bao基ji金jin監jian管guan的de協xie同tong治zhi理li理li念nian與yu分fen級ji責ze任ren方fang式shi。

亮點四 引入社會監督機製

《條例》第4條規定，醫療保障基金使用監督管理實行政府監管、社會監督

、行業自律和個人守信相結合。同時《條例》分別在第7、10、16、34tiaoshiyongjiaodapianfuduishehuijiandudeshixiangjinxinglemingque。guojiajianggulihezhichixinwenmeitiduiyiliaobaozhangjijinshiyongxingweijinxingyulunjiandu
，yiliaobaozhangjingbanjigouyingdangdingqixiangshehuigongkaiyiliaobaozhangjijindeshouru、支出、結餘等情況
，定點醫藥機構應當向社會公開醫藥費用

、費用結構等信息
，甚至醫療保障行政部門也應當定期向社會公布醫療保障基金使用監督檢查結果。

為配合上述社會監督措施
，《條例》還在第33條規定了信用評價係統，將日常監督檢查結果
、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平台和其他相關信息公示係統
，按照國家有關規定實施懲戒。可以說，《條例》從(cong)各(ge)個(ge)責(ze)任(ren)主(zhu)體(ti)出(chu)發(fa)，構(gou)建(jian)了(le)新(xin)的(de)社(she)會(hui)參(can)與(yu)和(he)行(xing)業(ye)自(zi)律(lv)的(de)醫(yi)保(bao)監(jian)督(du)機(ji)製(zhi)
，在(zai)輿(yu)論(lun)力(li)量(liang)巨(ju)大(da)的(de)互(hu)聯(lian)網(wang)時(shi)代(dai)，將(jiang)有(you)助(zhu)於(yu)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)的(de)健(jian)康(kang)發(fa)展(zhan)。

亮點五 為醫保定點協議定性

長久以來
，醫保定點協議是屬於行政協議還是民事協議的問題一直困擾著學界和實務界並給司法實踐帶來諸多困難。對此，《社會保險法》中也未予以明確，各地的認定標準不一，長此以往將損害我國醫保製度的權威性和統一性。

2020年3月
，最高院就國家醫保局《關於將醫保管理服務協議統一納入行政協議管理的函》進行了答複，認為醫保定點協議屬於行政協議。2020年6月
，醫保局發布《關於將醫保管理服務協議統一納入行政協議管理的通知》
，明確醫保定點協議屬於行政協議。而《條例》在前述文件的基礎上，在第11至13條tiao進jin一yi步bu列lie舉ju了le經jing辦ban機ji構gou和he服fu務wu機ji構gou在zai協xie議yi履lv行xing過guo程cheng中zhong的de權quan利li義yi務wu內nei容rong，並bing將jiang行xing政zheng複fu議yi或huo行xing政zheng訴su訟song作zuo為wei解jie決jue爭zheng議yi的de途tu徑jing，將jiang有you利li於yu未wei來lai醫yi保bao定ding點dian協xie議yi管guan理li工gong作zuo的de開kai展zhan以yi及ji相xiang關guan糾jiu紛fen的de解jie決jue。